医療法人社団新吉原会 新吉原検診所

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初診問診票

当日午前の受診をご希望の場合は8:00まで、
午後の受診をご希望の場合は12:30まで
に登録をお済ませください。
お時間を過ぎての登録の場合は当日の受診ができません。

・初診の際ご本人様確認のため顔写真入の身分証明書を必ずご持参ください。健康保険証は使えません。
・当検診所ではピルの処方などの産婦人科診療、他で受けた検査の再検査や治療はお断り申し上げます。
・所属先の固定電話の番号を必ずお書きください(携帯電話不可)。
 こちらからお電話で所属を確認する場合がありますのでお店・会社には必ずその旨お伝えください。
 電話番号の間違いや所属が確認できない場合は受付できません。
・所属の会社・店舗、そこでのお名前が確認できない場合はエイズ検査のみ受け付けます。
・虚偽の内容で登録を行った場合は診療契約に関する私文書偽造・同行使の罪で警視庁へ告発します。

*は必須項目です。

お名前(本名)*
フリガナ*
生年月日*  年    月    日
郵便番号

住所*
携帯電話*
勤務している店名または所属のプロダクション*
所属先電話番号(固定電話番号)*
源氏名または芸名*
アレルギー* なし あり
アレルギーありの場合詳細
現在内服中の薬(ピル含む)* なし あり
内服中の薬の詳細
かかったことのある性病 梅毒
B型肝炎
淋病
クラミジア
トリコモナス
コンジローマ
カンジダ
既往歴(入院、手術含む)
治療中の病気*
なし あり
病気の詳細、いつ頃
その他ご希望など
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
身分証明書写真張り付け欄* 各種免許証・パスポート・マイナンバーカードなど公的機関発行の写真付き身分証明書の写真を添付してください。