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初診問診票

当日午前の受診をご希望の場合は9:00まで、
午後の受診をご希望の場合は14:00まで
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検査結果* 不要
必要:源氏名
必要:本名
必要:源氏名・本名の2通
アレルギー* なし あり
アレルギーありの場合詳細
現在内服中の薬(ピル含む)* なし あり
内服中の薬の詳細
かかったことのある性病 梅毒
B型肝炎
淋病
クラミジア
トリコモナス
コンジローマ
カンジダ
既往歴(入院、手術含む)
治療中の病気*
なし あり
病気の詳細、いつ頃
その他ご希望など
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